Leukémie: Míra přežití pacientů je dnes čtyřnásobně vyšší

(Zdroj foto: Shutterstock.com)

Pod názvem „leukémie“ se skrývá několik velmi různorodých hematoonkologických nemocí, s různou diagnostikou, léčbou i prognózou. Proto pokud slyšíme, že má někdo leukémii, další otázka je: „jakou“?

Doslovný překlad slova „leukémie“ znamená bílá krev. „Leukos“ znamená řecky bílý. Historicky tento název pochází ještě z dob, kdy jediným laboratorním nálezem byl zvýšený počet bílých krvinek.

Co je tedy leukémie?

V kostech – dlouhých kostech trupu, obratlích hrudní kosti – se nachází kostní dřeň, která je zodpovědná za tvorbu krvetvorných buněk. Z těchto buněk dozrávají červené krvinky, bílé krvinky a krevní destičky.

Leukémie je maligní onemocnění krvetvorných buněk, při kterém se tvoří patologické krvinky, nazývané blasty. Tyto buňky mají velký potenciál množení se, když jejich tvorba vytlačuje z kostní dřeně normální krvetvorbu.

Blasty se krví rozšiřují do celého organismu a infiltrují orgány – játra, slezinu, mozek, míchu a pohlavní orgány. Patologické krvinky takto vytlačují normální bílé krvinky, červené krvinky a kostní destičky, které se nemají kde tvořit.

Jaké typy leukémie známe?

Leukémie dělíme podle průběhu a podle typu bílých krvinek, které jsou postiženy. Podle průběhu rozeznáváme:

• akutní leukémie – typický je rychlý nástup příznaků a rychlý průběh; bez léčby dochází k rychlým úmrtím,
• chronické leukémie – které nemají výrazné klinické příznaky; jejich nález je často náhodný (například při preventivní prohlídce, předoperačním vyšetření či darování krve).

Podle typu bílých krvinek rozeznáváme lymfocytární nebo myeloidní vývojovou řadu.

Nejčastější typy leukémií:

• akutní lymfoblastická (ALL),
• akutní myeloblastická (AML),
• chronická lymfatická (CLL),
• chronická myeloidní (CML).

Jak „vypadají“ příznaky leukémie?

1. Anémie. Za normálních podmínek jsou červené krvinky odpovědné za zásobování těla kyslíkem. Při jejich nedostatku však dochází k anémii (chudokrevnosti), což se projevuje únavou, dušností a bledou pokožkou.
2.  Krvácení. Když jsme zdraví, naše krevní destičky dokáží zastavovat krvácení. Pokud máme krevních destiček málo, vznikají krvácivé projevy i při minimálním podnětu (poranění, nebo i spontánně) – drobné tečky na kůži (petechie), nadměrná tvorba modřin, krvácení z nosu, krvácení z dásní. Krvácení do trávicí soustavy se projevuje černou stolicí (meléna). Ženu – pacientku může trápit dlouhá a silná menstruace.
3. Oslabená imunita. Jelikož kostní dřeň vytváří nefunkční bílé krvinky, naše odolnost vůči infekcím slábne. Tělo je náchylnější na různé infekce, které se často opakují, objevuje se horečka (bez zjevné příčiny).
4. Bolest břicha (nebo břišní diskomfort) – infiltrace jater se může projevit žloutenkou, bolestmi břicha, infiltrace sleziny se ohlašuje tlakem v podžebří.
5. Zvětšené lymfatické uzliny.
6. Otok krku a dušnost (infiltrace mediastinální – v důsledku pronikání blastů do lymfatických uzlin mezihrudí).
7. Bolesti kostí a kloubů.

Kdy vyhledat lékaře?

Pokud na sobě nebo na svém dítěti zpozorujete výše uvedené příznaky, neprodleně vyhledejte lékaře. Při akutních leukémiích se prvotní příznaky objevují většinou náhle. Bývají nespecifické – únava, nechutenství, ztráta na hmotnosti, noční pocení, tvorba modřin, často i horečka. Malé děti mohou (pro bolest kostí) kulhat nebo odmítat chodit.

Chronická leukémie má nespecifické klinické příznaky – může být zjištěna náhodně, při rutinním vyšetření.

Diagnostika

Prvotním vyšetřením u všech leukémií je odběr krve. V krevním obraze se sleduje počet bílých krvinek, červených krvinek a krevních destiček. Následně se zjišťuje počet jednotlivých typů bílých krvinek – lymfocytů, monocytů, granulocytů, a zda jsou přítomny patologické bílé krvinky – blasty. Biochemickým vyšetřením se zjišťuje aktivita nemoci (vyšetření LD – laktát dehydrogenázy), infiltrace orgánů – jaterní a ledvinové testy, a hladina kyseliny močové (při rozpadu patologických krvinek je vysoká).

Teprve potom je zkoumána kostní dřeň. Vyšetření se provádí v lokální (dospělí) nebo celkové anestezii (děti). Kostní dřeň se nejčastěji odebírá z kyčelní kosti (z přední nebo zadní lopaty), případně z hrudní kosti. Vyšetření se provádí dutou jehlou, kterou nasajeme vzorek kostní dřeně.

Ze vzorku lze zjistit přítomnost a množství blastů, jejich morfologii, imunologické znaky a genetické mutace. Nakonec se ověřuje „zbytková“ krvetvorba normálních buněk. Podle zjištěných znaků se přesně určí typ leukémie.

Další diagnostické postupy:

1. Lumbální punkce – vyšetření likvoru (mozkomíšního moku), zda jsou v něm přítomny blasty,
2. Magnetická rezonance mozku.
3. RTG hrudníku – zvětšené lymfatické uzliny, infiltrace mediastinální.
4. Sonografické vyšetření břicha – na zjištění velikosti a postižení sleziny a jater.
5. Gynekologické (u žen) a urologické (u mužů) vyšetření – postižení rozmnožovacích orgánů.

Neurologickými, kardiologických a plicními vyšetřeními se zjišťuje, zda nejsou přítomna jiná onemocnění, která by mohla ovlivnit léčbu.

Jak probíhá léčba leukémie?

Cílem léčby je navození remise, a samozřejmě udržení tohoto stavu. Při leukémii je totiž možné, že onemocnění znovu vzplane. Tento stav nazýváme relaps.

Léčba leukémií probíhá podle tzv. protokolů, což jsou standardizované diagnostické a terapeutické postupy, které se v jednotlivých zemích liší jen málo. Protokol přesně určuje druhy léků, posloupnost jejich podávání, jakož i personalizaci léčby podle terapeutické odpovědi.

Obecně známe 3 typy léčby: chemoterapii, radioterapii a transplantaci.

Chronická lymfatická leukémie (CLL)

Jde o onemocnění starších lidí – 99 % pacientů má více než 50 let. CLL častěji postihuje muže. Onemocnění může trvat bez příznaků i několik let. Při plně rozvinutém onemocnění dochází k nebolestivému zvětšení u lymfatických uzlin a sleziny, v pokročilých stadiích nacházíme anémii, poruchy imunity a krvácivé projevy.

V krevním obraze je typicky zvýšený počet bílých krvinek (s převahou lymfocytů), v kostní dřeni nacházíme zralé lymfocyty (ne blasty). Při bezpříznakovém průběhu je pacient jen sledován („watch and wait“ strategie), tedy neléčený. Nemoc nezkracuje život.

Léčba rozvinutého onemocnění u lidí do 65 let zahrnuje chemoterapii (Fludarabin, Cladribin) nebo monoklonální protilátky (Rituximab, Aletuzumab). Nad 65 let se preferuje méně agresivní cytostatická léčba, protože intenzivnější léčba by byla ohrožující než samotné onemocnění.

Chronická myeloidní leukémie (CML)

Věkové složení pacientů je pestřejší než u CLL. Nemoc postihuje převážně lidi nad 40 let, ale může se vyskytnout i u dětí (ve druhém desetiletí života). Klinické příznaky jsou poměrně nenápadné – ztráta na hmotnosti, nebolestivé zvětšení sleziny, zvýšené teploty, zvětšení lymfatických uzlin (vzácněji). V krevním obraze nacházíme obvykle zvýšený počet bílých krvinek a krevních destiček, diferenciální krevní obraz odhalí nezralé formy bílých krvinek myeloidní řady. V krevním obraze se nenacházejí blasty.

Při vyšetření kostní dřeně objevujeme nedozrálé buňky myeloidní řady, zvané promyelocyty. Pokud jsou blastické buňky v počtu více než 5 –10 %, nemoc je rozvinutá do blastického zvratu. Genetickým vyšetřením kostní dřeně se potvrzuje typická mutace chromozómu 22 (9,22), molekulárně-genetickým vyšetření bcr/abl. Typickým klinickým příznakem je zvětšení sleziny.

Léčba CML je založena na podávání tyrosinkinázových inhibitorů (nejznámější preparát – Glivec), které vyřadí z činnosti chybný enzym, zapříčiňující růst buněk. Je to tabletové léčba podávaná ambulantně. Pravidelně se kontroluje kostní dřeň. Pacient může vést život bez omezení. Většina pacientů dosáhne kompletní remise onemocnění – čili úplné vymizení příznaků (i na molekulární úrovni).

Při selhání první linie léčby je možná výměna kinázového inhibitoru. Při blastickém zvratu je nutná intenzivní chemoterapie s následnou transplantací dárcovské kostní dřeně nebo krvetvorných buněk. Prognóza závisí na odezvě na léčbu.

Akutní myeloidní leukémie (AML)

AML postihuje všechny věkové skupiny pacientů, přičemž její výskyt stoupá s věkem. Rizikovým faktorem je hlavně předchozí onkologická léčba, záření, předchozí hematologická choroba a genetická predispozice. Klinické příznaky nastupují rychle, nemoc častokrát propukne za několik dní („z plného zdraví“). Typické jsou krvácivé projevy, anémie (chudokrevnost), vysoké teploty, zvětšení sleziny nebo lymfatických uzlin, zduření dásní.

Léčba chemoterapií je neodkladná. První fáze léčby je indukční – vysoké dávky cytostatik by měly navodit remisi onemocnění, čili vymizení hematologických příznaků. Po dosažení remise se aplikuje konsolidační chemoterapie, která má „udržet“ dosaženou remisi.

U lidí do 65 let většinou následuje transplantace kostní dřeně od příbuzného nebo nepříbuzného dárce. U dětí (při příznivém genetickém nálezu) není transplantace v první remisi onemocnění nutná, používá se při recidivě (návratu) onemocnění. Pokračuje se udržovací chemoterapií.

Kromě chemoterapie, která se podává do žíly (ev. centrálního žilního vstupu), je nutná i prevence/léčba postižení CNS (centrálního nervového systému) – cytostatiky, podávanými přímo do mozkomíšního moku (ne všechna cytostatika procházejí v dostatečné koncentraci z krve do likvoru) a radioterapií (ozařováním) mozku.

Všechny druhy léčby – chemoterapie, radioterapie a transplantace kostní dřeně – mají mnoho nežádoucích účinků, proto jsou prováděny na specializovaných hematologických pracovištích.

Výjimkou je léčba AML M3 (s translokací 15,17), když se podává tabletový preparát (all – transretinová kyselina), který způsobuje vyzrávání nezralých krvinek. V současnosti se u tohoto druhu AML upouští od léčby chemoterapií; přidává se oxid arsenitý.

Akutní lymfoblastická leukémie (ALL)

Jde o nejčastější hematologickou malignitu u dětí. U dospělých se vyskytuje zejména do 40. roku života, druhý vrchol je po 60. roce. U dospělých je hlavním rizikovým faktorem záření, u dětí genetické postižení.

Typické klinické příznaky – únava, slabost, bledost, krvácivé projevy mohou být překryty netypickými  – bolesti kostí, žloutenka, neurologické příznaky. Na netypické příznaky nesmíme zapomínat, protože rychlost diagnostiky a zahájení léčby je důležitá pro prognózu u pacienta.

V krevním obraze nacházíme různé množství bílých krvinek (leukocytóza – hodně, leukopenie  –  málo), anémii (chudokrevnost) a snížený počet krevních destiček. Často nacházíme blasty. V kostní dřeni nacházíme velké množství blastů, vycházejících z lymfocytární řady. Imunofenotypickým vyšetřením zjistíme, zda blasty vycházejí z B nebo T buněčného radu lymfocytů, což je důležité pro další léčbu. Genetickým vyšetřením ověřujeme přítomnost genetických mutací, které mají prognostický a terapeutický význam (například dobré – tell / aml, nebo špatné  –  bcr / abl).

Léčba chemoterapií je neodkladná. První fáze léčby je indukční – vysoké dávky cytostatik by měly navodit remisi onemocnění. Po dosažení remise následuje konsolidační chemoterapie, která má „udržet“ dosaženou remisi. Intenzita léčby závisí na genetických rizikových faktorů a odpovědi na úvodní léčbu.

Při vysokém riziku recidivy (relapsu) následuje transplantace kostní dřeně od příbuzenského nebo nepříbuzenského dárce. Pokud nejsou přítomny rizikové faktory, resp. odpověď na léčbu je dobrá, pokračuje se reindukční, později udržovací léčbou.

I při ALL je (kromě chemoterapie, podávané do žíly) nutná prevence/léčba postižení CNS. Léčba recidivy (relapsu) zahrnuje intenzivní chemoterapii a transplantaci.

Chemoterapie – léky proti rakovině

V chemoterapii se používají léky v tabletové, injekční a infúzní formě. Cytostatika a chemoterapeutika jsou schopny zastavit růst nádorových buněk, zlikvidovat je nebo změnit nezralé bílé krvinky na zralé. Cytostatika poškozují především nádorové buňky, a přestože působí i na zdravé buňky organismu, ty se z poškození zotaví dříve než nádorové.

Konečným důsledkem poškození nádorových buněk je jejich uhynutí – zánik. Cytostatikum je tím účinnější, čím více poškozuje nádorové buňky a čím méně působí na zdravé buňky.

Mechanismus škodlivého zásahu jednotlivých cytostatik na nádorovou buňku je rozdílný, proto se často používá kombinace více léků. To je tzv. polychemoterapie na rozdíl od samostatné, při které se použije pouze jeden druh cytostatika.

Léčba se obvykle realizuje ve více časových, např. týdenních úsecích (cyklech). Mezi cykly jsou různě dlouhé přestávky, které slouží pro úpravu vedlejších (nepříznivých) účinků cytostatik na organismus.

Zejména senioři, resp. lidé s přidruženými onemocněními, která by komplikovala léčbu, však nemusí chemoterapii zvládnout. V takových případech se volí „neléčení“ onemocnění. Léčba spočívá pouze v zmírňování příznaků, což by mělo přinést vyšší kvalitu života.

Radioterapie – ozařování

Ozařování se využívá především na prevenci a léčbu postižení mozku, resp. na lokální léčbu míst, které byly leukémií postiženy – např. varlata. Při transplantaci se používá celotělové ozáření (TBI).

Transplantace kostní dřeně

Úspěšnost transplantace závisí na shodě takzvaného HLA antigenu u vás a u dárce. HLA antigen je bílkovina, která se nachází na povrchu buněk kostní dřeně. Právě proto je jedním z prvních kroků provedení vyšetření, zda je váš geneticky blízký člověk (například sourozenec) kompatibilní s vaším HLA antigenem, a tedy zda vám může darovat kostní dřeň. Pokud není, lékaři budou hledat v národním a mezinárodním registru.

Transplantace je náročný léčebný postup, přičemž je spojen s vysokou toxicitou. Proto se využívá jako první volba jen u lidí, kteří mají nejhorší prognózu, nebo pokud jejich zdravotní stav (resp. věk) slibuje zvládnutí léčby. V jiných případech se používá až jako druhá nebo třetí volba – po chemoterapii.

Podpůrná léčba

Je stejně důležitá, jako samotná cytostatická léčba, protože pacienti s leukémií mají oslabenou imunitu. Patří sem preventivní antibiotická, antimykotická a antivirotická léčba, léčba anémie (chudokrevnosti) a trombocytopenie (nedostatku krevních destiček), léčba nedostatku faktorů srážení krve, či prevence krvácení. Důležité jsou i léky na potlačování vedlejších účinků chemoterapie, například antiemetika (proti zvracení).

Jaké jsou vedlejší účinky léčby?

Nejběžnějšími vedlejšími účinky chemoterapie patří: nevolnost, zvracení, průjmy, zažívací potíže, únava, ztráta vlasů, změny na kůži. Léčba leukémie je agresivní postup, přičemž se však bere v úvahu, že jde o holé přežití, jsou to akceptovatelné vedlejší účinky.

Jak dlouho mohu s leukémií žít?

Prognóza se měří na základě pětiletého přežití – to znamená, jaké procento pacientů s daným typem leukémie žije po zahájení léčby. Za poslední desetiletí se míra přežití pacientů s leukémií – i díky moderní léčbě – čtyřnásobně zvýšila. Prognózy přežití se různí podle typu leukémie. Nejlepší prognózu mají děti starší než 1 rok a mladší 15 let (při ALL až 80 % pravděpodobnost vyléčení, s více než 90 % pětiletým přežíváním).

(Vzhledem k různorodosti leukémií, způsoby léčby a odlišné prognózy, jde o problematiku příliš širokou, abychom ji dokázali zachytit v jednom článku. Za slovem „leukémie“ leží mnoho dalších otázek, které však můžete s důvěrou položit svému hematologovi.)

Autorka je onkoložka.

Redakčně upravené (jam)

Napsat komentář Zrušit odpověď na komentář

Pro přidávání komentářů se musíte nejdříve přihlásit.