Příznaky(Zdroj foto: AdobeStock.com)
Míváte vy nebo vaše dítě z nevysvětlitelných důvodů opakovaně horečky nad 38 ˚C, které přetrvávají dny až týdny?
Nedaří se vám je snížit léky proti horečce, ani antibiotiky, a potom stejně spontánně, jako začaly, i vymizí? V tom případě je pravděpodobné, že se jedná o tzv. syndromy periodických horeček, které patří mezi autoimunitní onemocnění.
Co jsou syndromy periodických horeček?
Syndromy periodických horeček představují skupinu vzácných chorob imunitního systému. Jsou charakterizované opakovaným, obyčejně pravidelným objevením se horečky. Horečka trvá několik dní spolu s nějakým typickým projevem probíhajícího zánětu (zánět hrdla, bolest břicha, bolest hlavy, bolest svalů, vyrážka na kůži).
Záchvaty horeček (zvýšení tělesné teploty nad 38,0 °C) trvají různě dlouho v závislosti od konkrétního typu nemoci. Je typické, že průběh záchvatu má téměř vždy stejný charakter – stejnou délku trvání, stejné příznaky, stejnou odpověď na podanou léčbu. Není vždy jednoduché odhalit příčinu těchto horeček.
Horečka neznámého původu v sobě skrývá množství možných příčin a syndrom periodických horeček je jen jednou z nich. Dobrou zprávou však je, že dnes již existuje léčba, díky které se dá s tímto onemocněním bojovat.
Co způsobuje syndromy periodických horeček?
Syndromy periodických horeček se i napříč vzácnosti vyskytují častěji, než se předpokládalo. Na rozdíl od běžných horeček nejsou viry a ani bakterie jejich příčinou.
Jedná se o geneticky podmíněné poruchy imunitního systému a regulace zánětu. Vzhledem k tomu, že se nejedná o infekční onemocnění, nemůžete jím ani nikoho nakazit.
Také antibiotika byste v tomto případe užívali zbytečně. Ty jsou, jak je známo, namířené proti působení bakterií v organismu. Léky na syndromy periodických horeček mají úplně jiný mechanizmus účinku. Ale začněme pěkně po pořádku.
Co je to autoimunitní zánět?
Autoimunitní zánět označuje imunologickou podstatu periodických horeček, které se někdy nazývají také jako autoimunitní (ev. autoinflamační) nemoci.
Principem je, že zánětlivá odpověď, která je důležitou součástí imunitních obranných mechanizmů, je u těchto pacientů nedostatečně kontrolovaná a s jistou frekvencí spontánně vzplane. To se projeví horečkou, zvýšením ukazovatelů zánětu v krvi (např. C-reaktivní protein – CRP, sérový amyloid a pod.) a spektrem klinických příznaků.
Na vznik horečky není potřebný žádný podnět (jako např. infekce), horečka vzniká a zaniká spontánně, sama od sebe.
Jaké onemocnění patří do skupiny periodických horeček?
V současnosti do skupiny periodických horeček řadíme čím dál větší počet syndromů a chorob. Rozeznáváme typické syndromy periodických horeček a potom onemocnění spojené s autoimunitním zánětem. Mezi typické syndromy periodických horeček patří například:
- PFAPA syndrom (nejčastější forma bez známé příčiny),
- familiární středomořská horečka (celosvětově známá také pod zkratkou FMF),
- HIDS/MVK – hyper-IgD syndrom (deficit mevalonátkinázy),
- skupina kryopyrinopatií (často používaná zkratka CAPS),
- periodický syndrom spojený s receptorem pro TNF-α (TRAPS syndrom).
Do další skupiny nemocí s autoimunitně zánětlivou podstatou patří některé formy „revmatických“ onemocnění – Stillova choroba, systémová forma juvenilní idiopatické artritidy, některé formy psoriázy, Crohnova choroba a mnohé jiné.
Periodické horečky: nejčastější syndromy
PFAPA syndrom u dětí
PFAPA syndrom je nejčastější formou periodické horečky v dětském věku. Poprvé byl popsaný před více než 30 lety. Podle svého objevitele se někdy nazývá také Marshallův syndrom.
Onemocnění začíná typicky mezi 2. – 4. rokem života, přestože je někdy možné pozorovat začátek také u mladších dětí. Chlapci bývají postiženi častěji.
Název je odvozený od jednotlivých projevů onemocnění:
- PF = periodic fever (periodické horečky),
- A = aphthous stomatitis (afty v ústech),
- P = pharyngitis (zánět hltanu),
- A = cervikální adenopatie (zvětšené uzliny na krku).
Obyčejně bývá kromě horečky přítomný nejméně jeden z dalších uvedených příznaků onemocnění. Kromě těchto hlavních příznaků dítě může být neklidné, trpět bolestmi bříška, kloubů a vypadat velmi nemocně.
V současnosti není jednoznačně vyřešené jak vzniká PFAPA syndrom, ale předpokládá se kombinace genetických faktorů a různých podnětů vnějšího prostředí. Dobrou zprávou je, že z PFAPA syndromu dítě vyroste.
Familiární středomořská horečka: FMF
Familiární středomořská horečka (dále FMF) je typickým představitelem nemocí, které se označují jako syndromy periodických horeček.
Jak naznačuje už samotný název, v klinickém obraze u pacientů s FMF se objevují opakované horečky (obvykle krátkého, několikadenního trvání) doprovázené pestrým spektrem klinických příznaků.
Pacienti nezřídka absolvují různá vyšetření (např. infektologická, revmatologická, imunologická, hematologická), která však obvykle nezjistí příčinu těžkostí, a tak pacient zůstává dlouho bez stanovené diagnózy.
FMF se nejčastěji vyskytuje na Blízkém východě a ve Středomoří. Typicky postihuje Armény, Židy, Turky, Araby, Řeky, Italy, případně Severoafričany. V těchto „rizikových“ populacích postihuje přibližně 1 – 3 lidi na 1000 obyvatelů. V ostatních částech světa je považovaná za výjimečné onemocnění a postihuje přibližně 2-3 lidi na 100 000 obyvatelů.
Periodický syndrom asociovaný s mevalonátkinázou: HIDS/MVK
HIDS/MVK se objevuje obyčejně během prvního roku života. Nazývá se také hyper-IgD syndrom. Kromě náhlé vysoké horečky může děťátko trpět vyrážkami, bolestmi břicha, zvracením, průjmem, bolestmi kloubů a zvětšenými uzlinami na krku.
TRAP
TRAPS (s TNF receptorem asociovaný periodický syndrom) během horečky způsobuje bolestivé vyrážky, třes a bolesti svalů.
Obyčejně začne v dětství, někdy až po čtyřicítce. Kromě běžných příznaků typických pro syndromy periodické horečky, při TRAPS se mohou objevit záněty spojivek a otok očí.
CAPS
CAPS (s kryopyrinem asociované periodické syndromy) je skupina podobných onemocnění. Nejlehčí formou je chladná alergická vyrážka, která se objeví 1-2 hodiny po expozici chladu.
Horečka a vyrážka trvají nejméně 12-24 hodin. Nejtěžší onemocnění ze skupiny CAPS způsobují vážné následky a objevují se už v novorozeneckém věku.
Jak se diagnostikují syndromy periodických horeček?
Pro diagnostiku PFAPA syndromu je velmi důležitý důkladný rozbor anamnézy a příznaků během záchvatu (věk prvního záchvatu, trvání, bezpříznakové období mezi záchvaty, přidružené příznaky) a vyloučení jiných příčin horečky (např. infekce, porucha imunity, některá onemocnění krvetvorby).
Důležitým znakem je celkově dobrý stav dítěte mezi záchvaty a prospívání. Diagnóza se stanovuje na základě vyloučení jiných příčin opakovaných horeček a na základě typických klinických příznaků.
Velmi důležitý diagnostický znak je tzv. pozitivní kortikoidní test – tzn. pokles horečky po podání nízké dávky kortikoidu. Důležitá je tzv. uniformita – tzn. podobnost/rovnost jednotlivých záchvatů.
Součástí diagnostiky je realizace vyšetření zánětlivých markerů (např. CRP), které jsou typicky během záchvatu PFAPA syndromu zvýšené (nejednou i na velmi vysoké hodnoty), přičemž v mezi-záchvatovém období jsou tyto parametry v normě.
Důležitým údajem pro lékaře je také slabší odpověď horečky na podání klasických léků – antipyretik, jako i neúčinnost často nesprávně naordinované antibiotické léčby, kdy rodič nepozoroval rozdíl v průběhu záchvatu s antibiotikem a bez něj.
Neexistuje jednoznačný genetický test, který by nám onemocnění u pacienta potvrdil nebo vyvrátil.
Základem diagnostiky všech ostatních syndromů periodických horeček (FMF, HIDS/MVK, TRAPS) je klinický obraz (opakované záchvaty horečky s typickými klinickými příznaky) v kombinaci s laboratorními parametry (především zvýšení zánětlivých markerů – např. C-reaktivní protein – CRP nebo sérový amyloid A – SAA) a vyšetření příslušného genu zodpovědného za vznik konkrétního syndromu.
Jak se léčí syndromy periodických horeček?
Při PFAPA syndromu, který je nezávažný a nemá trvalé následky, často nezabírají běžné léky proti horečce.
Lékař někdy může doporučit léčbu kortikoidy. Jejich účinek se dá využít i v diagnostice – tzv. kortikoidní test. Pokud horečka rychle a dobře reaguje na podání kortikoidů, je diagnóza PFAPA pravděpodobně jistá.
Léčbu kortikoidy při PFAPA je potřeba zvážit a nepoužívat ji jako univerzální, protože kortikoidy mohou zkrátit bezpříznakový interval, kdy dítě nemá žádné těžkosti.
Lékař vám možná navrhne odstranění krčních mandlí (tonzilektomii), které podle studií, neznámo z jakých důvodů, často zabere. S dospíváním dítěte se bezpříznakové intervaly mezi horečkami prodlužují, až z nich nakonec dítě vyroste.
Problémem jsou vzácné, dědičné syndromy periodické horečky, které na rozdíl od PFAPA mohou mít při nedostatečné léčbě kromě typických příznaků (horečka, bolest, zánětlivá aktivita) i vážné následky v důsledku ukládání bílkoviny – amyloidu – do vnitřních orgánů. Postižené jsou především ledviny a srdce, přičemž narušují jejich normální strukturu i funkci. Jednou uložený amyloid se už rozpustit nedá, proto je velmi důležité, abyste s návštěvou lékaře neotáleli a s účinnou léčbou začali včas.
Léčba syndromů periodických horeček
Možnosti léčby při dědičných syndromech periodické horečky významně rozšiřuje biologická léčba. Pokud klasická léčba nemá dostatečný účinek, mohou být biologika pro vás řešením.
Při syndromech periodických horeček je v těle nadbytek zánětlivých molekul. Biologická léčba účinkuje proti nim, čímž potlačuje také samotný zánět. Dělá to cíleně. Injekce s biologickým lékem se aplikují podkožně.
Při léčbě biologickými léky by pacienti neměli být očkovaní živými vakcínami, například některými vakcínami proti chřipce, pásovému oparu, či žluté zimnici. Proto je potřebné se vždy poradit se svým lékařem v centru biologické léčby před zvažováním očkování. Také nezapomeňte každého lékaře vždy informovat o lécích, které užíváte – včetně biologické léčby.
Prevence syndromů periodických horeček
Ve všeobecnosti se dá říct, že prevence syndromů periodických horeček neexistuje.
Zdroje:
https://www.dukehealth.org/treatments/pediatric-rheumatology/periodic-fever-syndromes
https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2011/02/11.pdf
https://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/paediatrica/vol18/n5/pdf/30-32.pdf
http://www.pediatriapreprax.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=6652&magazine_id=4
https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Treatments/Anakinra-Kineret
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/kineret-epar-product-information_sk.pdf
https://www.adc.sk/databazy/produkty/detail/ilaris-150-mg-ml-injekcny-roztok-535342.html
http://detskaklinika.sk/documents/reumato_amb/pfapa.pdf