Nejzákeřnější je, když v mozku něco potichu roste, prorůstá jeho důležité struktury, cévy, ale navenek se nic neprojevuje. Když už člověk pocítí problémy, proces je v pokročilém stádiu, a vyžaduje složitý operační zákrok.
Oslovili jsme špičkového slovenského odborníka, MUDr. Juraje Šteňo, CSc., který nám obšírně vyprávěl o dnešní léčbě mozkových nádorů.
Chirurgický zákrok je základním principem léčby mozkových nádorů
„Optimálním výsledkem chirurgické léčby mozkových nádorů je úplné odstranění veškeré nádorové tkáně, respektive všechnu tkáň, kterou neurochirurg může při operaci odstranit. Na rozdíl od jiných systémových nádorů, například v břišní dutině nebo v plicích, když se spolu s nádorem odstraňují i okolní uzliny, při mozkových nádorech je statisticky prokázáno, že už i odstranění větší části nádoru prodlužuje dobu přežívání pacienta,“ uvedl přednosta neurochirurgické kliniky LF UK a UN Bratislava prof. MUDr. Juraj Šteňo, CSc.
V chirurgii mozkových tumorů, která je při jejich léčbě primárním terapeutickým postupem, došlo v posledních letech k velkému pokroku, i díky novým možnostem mapování mozkových center a rozvoji vyšetřovacích metod.
Ty poskytují neurochirurgii více možností na plánování a realizaci chirurgického zákroku.
Diagnostika
Výsledky klinického vyšetření nebo neuroradiologických vyšetřovacích metod, používaných v minulosti (mozková angiografie, pneumoencefalografia, ventrikulografie), většinou určily jen lokalizaci nádoru, ale ne jeho rozsah a už vůbec ne jeho vztah k okolním mozkovým strukturám.
Komplexnější představu přinesly až zobrazovací vyšetření počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI).
CT vyšetření přesněji zobrazuje strukturální změny na kostech lebky, což se stále využívá například při nádorech lebeční spodiny.
Standardní MRI vyšetření lépe zobrazuje měkké tkáňové struktury, odliší jednotlivé struktury šedé a bílé mozkové hmoty, a zejména mozkové struktury od mozkového nádoru. Zobrazují se jím také mozkové cévy a likvorové prostory.
MRI vyšetřením, rozšířeným o další modality, se dnes dají zjistit přesnější informace o stupni malignity, tedy zhoubnosti nádoru.
„Magnetická rezonance nezná nedostupná místa mozku. Dokáže zobrazit úplně všechno,“ zdůraznil prof. Štěňo.
„Pomocí magnetické rezonance, a na základě zvýšení průtoku krve, rozvinutí mozkovou strukturou, dokážeme lokalizovat funkční centra mozkové kůry – například řečové, zrakové, motorické. Neocenitelnou pomocí je možnost zobrazení nervových drah, které v mozku jinak pouhým okem nevidíme, neboť uvnitř vypadají jako jednolitá hmota,“ dodává Šteňo.
Typy nádorů
K první skupině nádorů řadí profesor Štěňo nádory rostoucí navenek od mozkového parenchymu, v lékařské terminologii označované jako extraxiální:
„Jde o nezhoubné nádory z okolních struktur, například z mozkových obalů, z mozkových plen, z tvrdé pleny. Nádory z mozkových nervů, které tlačí mozek, po odstranění obvykle nerecidivují, a pacient je vyléčen. I tyto však mohou zarůstat do některých struktur. Mohou například některé cévy obrůstat až tak, že se nedají uvolnit, protože hrozí riziko jejich poškození. V takových případech se po operacích ponechaná část nádoru ozařuje gama nožem, nebo lineárním urychlovačem se speciálním zařízením, čímž se ošetřuje zbytek nádoru, který by byl chirurgicky riskantně odstranitelný.“
Druhou skupinou jsou nádory rostoucí uvnitř mozku, tzv. intraaxiálně. Nádory rostoucí z mozkové tkáně mohou být docela nezhoubné – v podobě uzlu, který je odstranitelný, nebo rostou difuzně či dokonce infiltrativně.
„Bohužel, první skupina tohoto typu nádorů je vzácná. Difuzně rostou méně zhoubné nádory, ale i ty se mohou šířit do normální tkáně. Pokud bychom v takovém případě tedy chtěli odstranit všechny nádorové tkáně, museli bychom odstranit i fungující mozkovou tkáň. Co se však týká funkčně velmi významné tkáně, pacient by měl po operaci neurologický deficit, který by ho těžko poznamenal. Například v podobě částečného nebo úplného ochrnutí, poruchy řeči nebo zraku,“ specifikoval komplikace chirurgické terapie difuzně rostoucích nádorů profesor Šteňo.
K nejkomplikovanějším typům nádorů patří mozkové nádory, které rostou na více místech najednou.
Zásady chirurgické léčby
Základním cílem neurochirurgie je co nejradikálnější odstranění nádorové tkáně, a zároveň nepoškození okolní mozkové tkáně. Na jeho dosažení mají v současné době neurochirurgové širokou škálu možností.
Jednou z nich je magnetická rezonance, která se využívá přímo při operacích.
„I zde však může přicházet ke komplikacím. Například, i když na snímcích z magnetické rezonance vidíme nervové dráhy nebo funkční centra, nemusí zcela odpovídat skutečné lokalizaci. Mohlo by se tedy stát, že odstraníme nemocné tkáně vedle funkčního mozkového centra, přičemž se ho ani nedotkneme, a přesto po probrání pacienta zjišťujeme defekt. Přímo v nádoru se může nacházet funkční mozková tkáň, přičemž odlišení mozkové a nádorové tkáně je často nemožné i při pohledu přes operační mikroskop. Proto přímo při operaci elektricky stimulujeme a sledujeme jednotlivá centra v mozkové kůře nebo samotné nervové dráhy. Vizuálně pozorujeme, zda je během operace vyvolán pohyb, a zároveň elektromyografií kontrolujeme případné potenciály ve svalech. Co se týče řeči, pacienta během operace vzbudíme, a logoped s ním komunikuje kvůli sledování řečových funkcí. Sledování funkcí mozku ovlivňuje i taktiku operování,“ vysvětluje prof. Šteňo.
Neurochirurgové se tedy díky takovým postupům vyhýbají případným pooperačním neurologickým potížím, a také během operace mění taktiku operačního výkonu, případně se rozhodují pro možnost ponechání části tumoru.
Stává se jen zřídka, že se k nádorovému ložisku v mozku nedá dostat, protože by se poškodily některé funkce mozku. Moderní diagnostické metody umožňují (i během operace) přímé zobrazení mozkových struktur – buď prostřednictvím magnetické rezonance nebo sonograficky.
3D sonografie dokáže zobrazit mozkové struktury, chorobná ložiska a jejich vztah, což pomáhá neurochirurgům, aby během operace vždy přesně věděli, kolik z nádorového ložiska odstranili, a co ještě musí udělat.
Výhodou přístroje je i fakt, že pracuje zároveň jako neuronavigace, tedy jako samostatné technické zařízení. Neuronavigace je přístroj, který dovoluje odborníkům během operace zjistit podobně jako GPS v prostoru, na kterém místě v mozku se nacházejí.
„Mapa využívá údaje z předoperačního MRI vyšetření pacientovy hlavy, a GPS nám ukazuje, v kterém místě mozku – hrotem nástroje – právě jsme. Problém je v tom, že když odstraníme část ložiska, struktury již nejsou na těch místech, kde byly před operací. Je to, jako kdybychom se chtěli orientovat v lese podle stromu na mapě, který byl mezitím poražený,“ ilustroval prof. Šteňo.
„Na Slovensku bohužel na rozdíl od sousedních Čech nemáme magnetickou rezonanci vhodnou pro její použití během operace. Nicméně 3D sonografie, kterou mají na pracovišti neurochirurgické kliniky k dispozici, jako jediní na Slovensku, v některých momentech dokáže dokonce zobrazit některé struktury ještě přesněji než MRI,“ dodal.
Jako další zobrazení mozkových struktur během operace se využívá flourescence nádorové tkáně, tzv. metoda peroperačního zobrazování flourescencí. Jde o světélkování zhoubných nádorových buněk po osvětlení červeno-modrým světlem.
Pacientovi se podává 5-aminolevulová kyselina, která v jeho těle metabolizuje na protoporfyrin. Ten pod světlem světélkuje, a operatér tak získává obraz o tom, kam ještě nádor zasahuje, což je důležité v případech, kdy se nádor obtížně rozeznává od mozkové tkáně.
Současné možnosti chirurgického odstraňování mozkových nádorů
Bezpečnost operace závisí nejen na kvalitě diagnostické a terapeutické přístrojové techniky, ale i na samotné technice chirurgické manipulace. Operační mikroskop, který kromě optického zvětšení struktur zajišťuje dokonalé osvětlení v hloubce operačního pole, se v neurochirurgii používá již od konce šedesátých let minulého století.
Mikroneurochirurgická technika zjemňuje a zpřesňuje pohyby chirurgických nástrojů, dovoluje dokonalejší preparaci malých cév (procházejících přes nádor), a šetří i cévy, které (po přechodu nádorem) zásobují krví okolní mozkové struktury, nebo z nich odvádějí žilní krev.
„Na odstranění nádoru z mozku existuje řada metod – v závislosti na jeho tuhosti. Nejčastěji se odsává pomocí ultrazvukové odsávačky. Přístroj rozmělňuje nádorové tkáně pístem, jehož kmitání je generované ultrazvukem. Přístroj zároveň proplachuje operační pole, a tkáňovou drť odsává. Existuje metoda přepalování elektrickým proudem, a při tuhých nádorech používáme i kleštičky, stříhání nůžkami… Samozřejmě, že mluvíme o mikroinstrumentech. Vše závisí na konzistenci nádoru; zda je měkký, tvrdý, křehký, pevný; na tom, kde je uložen, a zejména jaký má vztah se sousedními strukturami. V některých případech se může relativně bezpečně vyjímat nádor i ze středu hlavy, jinde – i na povrchu při důležitých cévách – může být operace nádoru riskantní.“
Pokud nelze nádor odstranit celý, v případě nezhoubného nádoru se zbytek nádoru ošetřuje radiochirurgicky – gama nožem nebo lineárním urychlovačem, a v případě zhoubného nádoru – ozařováním nebo chemoterapií.
„Pojmenování gama nůž vzbuzuje představu, že se opět něco řeže. Je to však přístroj, který patří do oblasti radiochirurgie. Jde o cílené, jednorázové ozáření určitého objemu nezdravé tkáně, které se vyznačí na snímcích vysokou dávkou záření. Radiochirurgie pomáhá tehdy, když se nedá celý nádor chirurgicky odstranit,“ upřesnil odborník.
Chirurgická léčba nádorů mozku prodlužuje život
Chirurgická léčba nádorů mozku zbavuje pacienta nejen příznaků spojených s onemocněním, ale výrazně prodlužuje jeho život. Při nezhoubných nádorech je úmrtí po operaci (nebo v pozdějším období) spíše vzácností.
Naopak při nejzhoubnějších typech nádorů je spíše výjimečné přežití dvou, tří let.
Zatímco v minulosti se udávala při nádorech mozku nízké zhoubnosti průměrná doba přežití tři až pět let, dnes je to – i díky přesné diagnostice a moderním metodám terapie – deset let a více.
„Vše závisí na tom, o jaký typ nádoru jde. Nejen o jeho histologický charakter. I geneticky se vyčleňují určité nádory, které mají tutéž histologii, ale mají horší nebo lepší prognózu.“
Inovace diagnostické a terapeutické přístrojové techniky umožnila rozšířit radikálnost odstranění mozkových nádorů. Limity, které však nelze překročit, jsou dány charakterem vztahu nádorové tkáně s okolními tkáněmi a strukturami.
„V posledních letech se – díky pokroku moderní medicíny – vyhlídky pacientů s mozkovými nádory v mnohém zlepšily. Vše však závisí na typu nádoru a jeho vztahu k okolním mozkovým strukturám. V případě nejzhoubnějších nádorů jsme ještě dost daleko od toho, abychom mohli být spokojeni.“
Neurochirurgické operace jsou dlouhé. Profesor Juraj Šteňo (spolu s týmem) na klinice ročně odoperoval 50 až 100 zvláštních závažných případů.
„Neurochirurgická operace trvá někdy i dlouhé hodiny. Je to jemná, hodinářská práce, která vyžaduje soustředěnost, trpělivost a vytrvalost,“ konstatoval na závěr hlavní odborník SR pro neurochirurgii prof. Juraj Šteňo.
Klasifikace mozkových nádorů podle WHO
- Nádory z neuroepitelové tkáně.
- Nádory z hlavových a spinálních nervů.
- Nádory z meningů.
- Lymfomy a nádory z hemopoetické tkáně.
- Nádory ze zárodečných buněk.
- Cysty a nádorům podobné procesy.
- Nádory selární oblasti.
- Nádory ze sousedních tkání.
- Metastázy.
- Neklasifikované nádory.
Klinické příznaky mozkových nádorů
Mozkové nádory se – v závislosti na typu nádoru a jeho lokalizace – projevují různými příznaky. Funkce postižené oblasti může být vyřazena částečně nebo úplně.
U třetiny pacientů s mozkovým nádorem se vyskytují epileptické záchvaty. Celkové příznaky se projevují zvýšeným vzestupem tlaku uvnitř lebky (tzv. intrakraniálním tlakem). Patří sem:
- bolesti hlavy,
- zvracení, které se může dostavit náhle, bez nausey,
- přechodné zamlžování před očima,
- edem papil zrakových nervů,
- psychický útlum,
- poruchy intelektu,
- instabilita při chůzi,
- vertigo.
Profesor MUDr. Jiří Šteňo, CSc .:
- přednosta Neurochirurgické kliniky LF UK a FNsP akad. L. Dérera v Bratislavě,
- předseda Slovenské neurochirurgické společnosti,
- viceprezident Evropské asociace neurochirurgických společností,
- hlavní odborník SR pro neurochirurgii,
- samostatně operuje již více než 30 let,
- člen Světové akademie neurochirurgie,
- prezident a čestný člen Středoevropské neurochirurgické společnosti,
- přednáší na světových i evropských neurochirurgických kongresech,
- přednáší na kongresech Americké asociace neurochirurgů (jako pozvaný přednášející),
- učí specialisty z celého světa, zkouší specialisty z Evropy,
- ženatý, otec dvou dospělých synů, má rád Tatry, literaturu faktu a křížovky.
ilustrační fotografie