Pankreatitida – zánět slinivky

Zdroj foto: Shutterstock.com

Akutní pankreatitida je velmi závažný stav, který může končit až smrtí.

Jde o zánět slinivky, vyvolaný různými podněty.

S ohledem na rychlost nástupu a ústupu těžkostí však rozlišujeme i chronickou formu onemocnění.

Proč vzniká pankreatitida?

Na vzniku akutní pankreatitidy se podílí vícero faktorů. 40 – 50 % případů vzniká kvůli přítomnosti žlučníkových kamenů. Tyto kameny v žlučníku jsou zrádné zejména tím, že dokážou „vycestovat“ do žlučových cest, a tak zablokovat nejen vývod žlučníku, ale i slinivky.

Výsledkem je samonatrávení pankreasu – jeho vlastní enzymy jsou zablokované, a proto nemohou být uvolněné do trávicí trubice. Funkce pankreasu tak selhává, a proces trávení živin, které přijímáme potravou, je vážně ohrožen.

Druhým nejvýznamnějším faktorem vzniku chronické pankreatitidy je pravidelná konzumace alkoholu. Spouštěčem chronické pankreatitidy je zejména chronické užívání alkoholu – zaviňuje až 70 – 80 % chronických pankreatitid.

Na základě epidemiologických studií bylo zjištěno, že na to, aby se vyvinulo orgánové poškození (pankreatitida), stačí pravidelná konzumace aspoň 50 g alkoholu denně. To je zhruba 1,25 l piva, 0,5 l vína anebo 200 ml lihoviny.

10 – 30 % chronických pankreatiků trpí na idiopatickou chronickou pankreatitidu, co znamená, že příčinu onemocnění lékaři doposud nezjistili. Také výživové faktory mohou být příčinou chronických pankreatitid. Někteří badatelé popisují, že onemocnění nastupuje při vysoké konzumaci tuků a bílkovin, jiní poukazují na deficit stopových prvků – konkrétně selenu a zinku.

Vyvolávajícimi faktory chronické pankreatitidy mohou být i chronické infekce žlučových cest, většinou kvůli přítomnosti žlučníkových kamenů.

Další příčiny vzniku pankreatitidy:

• působení léků,
• diagnostické a terapeutické výkony (ERCP vyšetření, chirurgické výkony v oblasti pankreasu),
• traumata,
• genetické příčiny a vrozené anomálie (například cystická fibróza),
• metabolické poruchy (hyperlipidemie, hyperkalcemie),
• dietní chyba (ojediněle).

Akutní pankreatitida –  průběh a projevy

Akutní pankreatitida se projeví velmi silnou až šokovitou bolestí, která se objevuje v nadbřišku. Náhlá, pronikavá bolest se rychle zhoršuje, a trvá několik hodin (až dní).

Bolesti jsou doprovázené:

• zvracením,
• průjmy,
• absolutním odmítáním jídla.

Občas může nastoupit horečka se zimnicí, vyskytuje se žluté zabarvení očního bělma a pokožky.

Ve velmi těžkých případech dochází k oběhovému selhání, rozvoji šoku až multiorgánovému selhání.

Chronická pankreatitida – průběh a projevy

Chronická pankreatitida se (oproti akutní formě) projevuje celkově odlišně. Bolesti břicha jsou sice přítomné, ale většinou nebývají tak intenzivní. Typickým příznakem je steatorea – zapáchající, lesklá, bledá a mazlavá stolice, která signalizuje špatné vstřebávání tuků. S tím souvisí též deficit v tuku rozpustných vitamínů – A, D, E, K.

Dále se může rozvinout deficit vitamínu B1, folátů a některých minerálních látek – vápníku, hořčíku či zinku, které se ztrácejí průjmy. U chronických pankreatiků je častá anorexie, tedy odmítání jídla, což přináší nechtěné hubnutí, které je nasledované proteino-energetickou podvýživou).

Pankreatická dieta

Zhruba v 80 % případů má akutní pankreatitida mírný až středně závažný průběh, který nevyžaduje dietetická opatření, jako podávání umělé výživy do žíly nebo pomocí sondy do trávicího traktu.

Zpočátku je potřebné, abychom absolutně vyloučili perorální příjem stravy, t. j. ústy, asi na 2 – 5 dní (podle stavu). Tehdy je nutné často podávat infúze s tekutinami. Bolest se tlumí analgetiky, avšak ne vždy to nabízí dostačující řešení. Úlevu často přinese až operační odstranění kamínku ze žlučníku či žlučových cest.

Po ústupu bolestí a snížení sérových lipáz a amyláz (pankreatické enzymy, které při zánětu bývají v krvi zvýšené), následuje postupné zahájení příjmu stravy a sestavení diety. Začíná se jen s čajem. S odstupem několika dní (i podle rozsahu břišních těžkostí) podáváme převážně stravu ze sacharidů – tzv. pankreatická dieta. Jejím základem jsou rohlíky či suchary s čajem, rýžové odvary, krupičné či bramborové kaše.

Při dobré snášenlivosti se postupně přidávají potraviny, které jsou bohaté na bílkoviny (zpočátku se však vyhněte laktóze, volte bezlaktózové varianty), a prosté tuku. Až nakonec se do jídelníčku přidávají potraviny bohaté na tuky. Základem diety by však ještě na delší čas měla být šetrná strava.

Po úplném vyléčení akutní pankreatitidy nejsou potřebné žádné další dietní omezení. Funkce slinivky se většinou plně vrátí do normálu. I nadále je však potřebné, abychom vyloučili alkohol a kouření.

Při těžkých formách akutní pankreatitidy, kdy dochází k výraznému snížení hmotnosti, se může poměrně výrazně zvýšit potřeba energie a bílkovin. Avšak vzhledem k tomu, že byl vyloučen perorální příjem, může nastat malnutrice – pacient se dostane do podvyživeného stavu.

V takovýchto případech je nevyhnutelné, abychom zahájili přívod výživy co nejdříve, ideálně do 24 – 48 hodin. Mnoho studií už potvrdilo výhody včasného podávání umělé výživy – ať už enterálně (do zažívacího traktu), nebo parenterálně (do žíly).

Jednoznačně výhodnější je enterální výživa, která má méně metabolických a infekčních komplikací. Občas se však stává, že pacient výživu netoleruje. Tehdy se podává parenterální výživa, ale mělo by se vyzkoušet také kontinuální podávání malých, tzv. trofických dávek enterální výživy.

Chronická pankreatitida – alkoholová abstinence a pankreatické enzymy

U lidí, které trápí chronická pankreatitida, spočívá terapie zejména v alkoholové abstinenci. Dalším krokem je podávání preparátů s pankreatickými enzymy. Tablety se užívají obvykle 6x denně, s jídlem.

Od extrémního „šetření s tuky“ se dnes, naštěstí, upustilo. Nikdy totiž nebylo prokázané, že redukce tuků ve stravě má příznivý vliv na průběh onemocnění. Právě naopak, mnoho pacientů s chronickou pankreatitidou trpí na nechutenství a podvýživu, takže na energii bohaté tuky potřebují.

Moderní terapeutické postupy upřednostňují podávání pankreatických enzymů. Až na druhém místě, při zhoršení nebo nezlepšení stavu doporučujeme redukci tuků ve stravě (na 50 – 75 g/den).

Platí pravidlo, že strava by měla být:

• pravidelná,
• šetrně upravená (vaření, dušení),
• lehce stravitelná,
• podávaná v menších porcích.

Mastné kyseliny s dlouhým řetězcem, které najdeme zejména v sádle, loji, kakau či palmovém oleji, bychom měli nahradit mastnými kyselinami se středním řetězcem (tzv. MCT tuky) – ve větší míře se vyskytují v másle, mléku a kokosovém tuku. Opět platí, že pokud nás trápí těžká pankreatitida, jsme léčeni umělou výživou.

Nejdůležitější podmínka – alkoholu se musíme vyhýbat po celý život!

Když hrozí cukrovka

Poměrně častým následkem pankreatitid bývá diabetes mellitus druhého typu, laicky cukrovka. Patologická změna tolerance glukózy se objevuje už při snížení funkce pankreasu na 30 – 40 %.

Po 3 – 15 letech trvání chronické pankreatitidy má cukrovku 30 – 70 % pacientů.

Co je čeká?

Zhruba polovinu z nich je možno léčit úpravou stravy – diabetickou šetřící dietou.  Zároveň je však třeba zaručit dostatečné podávání pankreatických enzymů. Perorální léky na diabetes jsou nevhodné, protože vykazují mnoho nežádoucích účinků. Proto pokud samotná pankreatická dieta nezlepšuje zdravotní stav, pacient se nevyhne injekcím s inzulínem.

Zdroje

KASPER: Výživa v medicíne a dietetika. Grada, 2015, s.213-219, ISBN 978-80-247-4533-6

http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2005/04/03.pdf

http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/11/03.pdf

Redakčně upravené (jam)

Ilustrační fotografie

Příspěvek byl zobrazen nejprve na Slovenský pacient.